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ご希望の葬儀式場 ※	未定自宅自治会会館貸式場その他貸し式場をご選択の場合ご記入下さい。（お分かりの範囲で結構です。）公営寺院貸し式場の名称をご記入下さい。その他の場合ご記入下さい
葬儀式場がある地域　※ 式場が自宅や自治会館の場合もその地域をお願いします	都道府県住所 ※市町村までは必ずご記入下さい。
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●見積概算の為の設定

見積の基本とするプラン

10プラン 39プラン 59プラン
一品ごとの積み上げでカスタムメイド

お葬式の希望方法 (複数選択可）

式なし火葬のみ
ご親族のみの家族葬
ご親族と、友人など親しい方だけでこじんまりした家族葬
ご近所や仕事関係の方が会葬する一般葬儀
社葬・団体葬・合同葬

参列される方の想定人数
※お分かりの範囲で

ご親族名

参列客名

祭壇のご希望

白木祭壇花祭壇未定その他
その他の場合ご記入下さい。

お料理の手配

希望する希望しない未定その他
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お寺様の紹介

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希望される場合は下記から選択してください。
火葬場読経のみ
当日（告別式）のみ
通夜・当日
通夜・当日・火葬場まで

ご要望等ありましたら
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ご対象者の年齢 ※	歳
ご対象者の居住地域 ※正確にご記入いただければ具体的にご返答可能です ※	郵便番号　（半角数字）都道府県　市区町村以下（全角記入） ※市町村までは必ずご記入下さい。
ご対象者の宗旨 ※	仏教学会神教キリスト教無宗教その他
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